Toestemming – PrivacyverklaringGeachte patiĆ«nt en/of sporter bij Fysiotherapie GOED, Als fysiotherapiepraktijk en aanbieder van sportgelegenheid zijn wij onderhevig aan de veranderende wetgeving en omgang met privacygevoelige gegevens.Er zijn steeds meer organisaties (huisartsen, keurmerken, zorgverzekeraars, zorgvernieuwers, oefenprogramma-apps, etc.) die ons verzoeken data met hen te delen.Graag leggen we Ć©Ć©nmalig vast met welke organisaties u akkoord gaat met de uitwisseling van (geanonimiseerde) data.Tevens vragen wij in dit document uw toestemming voor een aantal aanvullende behandelopties.Wij hebben bij elke KEUZE een aantal links geplaatst zodat u zich kunt informeren over de aanvullende behandelmethoden, en wat er met uw gegevens gebeurt en hoe deze eventueel worden ingezet voor (intern) onderzoek en/of verbetering van ons vakgebied door de verschillende organisaties.Als praktijk proberen we onze bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van ons vak.Om deze ontwikkeling vorm te geven en te evalueren wordt er data verzameld.Deze wordt gebruikt om interne verbeterprocessen op te zetten en om ons te spiegelen aan de beroepsgroep. Hiertoe zijn wij op dit moment als praktijk lid van Keurmerk Fysiotherapie (vakinhoudelijk) en Qualiview (patiĆ«nttevredenheid). De data-uitwisseling met deze partijen gebeurt op geanonimiseerde wijze.Indien u met deelname aan Landelijke Database Keurmerk en Qualiview instemt, verzoeken wij u ook de door ons verstuurde vragenlijsten voor dataverzameling in te vullen of te bespreken tijdens de behandeling met de therapeut.Voor de wetenschappelijke bruikbaarheid bij Keurmerk is het van belang dat u zowel de intake- als eindevaluatie-vragenlijsten invult.We hebben het aantal vragenlijsten tot het minimum beperkt, en als GOED willen we deze data graag zo zuiver mogelijk houden door u deze persoonlijk in te laten vullen.Onze kwaliteit wordt echter ook mede afgemeten aan het aantal deelnemende patiĆ«nten.Uw medewerking wordt daarom zeer gewaardeerd.Dit formulier zal worden opgeslagen in uw persoonlijk dossier en als bewijs dienen voor, door ons ingevulde vinkjes in relatie tot data-uitwisseling en aanvullende behandelmethodes.Mocht u hier later iets in willen wijzigen, dan wordt dit opnieuw vastgelegd.Dank voor uw medewerking.Team GOED Toestemmings- en Privacy-verklaring In dit formulier wordt informatie gegeven over voorbehouden en/of bijzondere handelingen en het delen van privacygevoelige informatie met derden. Als fysiotherapeut zijn we verplicht om hier toestemming voor te vragen.Voornaam(Vereist)Achternaam(Vereist)Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ HiddenDatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ E-mail(Vereist)Ik geef toestemming voor onderstaande voorbehouden en/of bijzondere handeling: Ik ben voldoende geĆÆnformeerd over onderstaande punten en heb deze informatie ook begrepen. Ik geef toestemming voor:– de aard van de behandeling – de mogelijke gevolgen/bijwerkingen van de behandeling– de beoogde effecten– eventuele alternatieve behandelmethodenManipulaties (High Velocity Trust (HVT) technieken ) Manipulaties (High Velocity Trust (HVT) technieken )NVMT Factscheet bij en nawerkingen na mt bij cervicale wervelkolomDry Needling Dry NeedlingKNGF Veilige toepassing van Dry NeedlingEPTE EPTEVeelgestelde vragen precutane electrolyse EPTEShockwave ShockwavePatientenflyer shockwave therapieIk geef toestemming voor het delen van privacygevoelige informatie om de zorg te optimaliseren:Qualiview (Tevredenheidsonderzoek) Qualiview (Tevredenheidsonderzoek)TevredenheidsonderzoekLandelijke Database Keurmerk ( Kwaliteitshuis Fysiotherapie ) Landelijke Database Keurmerk ( Kwaliteitshuis Fysiotherapie )Landelijke Database KeurmerkPhysitrack (Huiswerk-oefenschemaās/videoās) Physitrack (Huiswerk-oefenschemaās/videoās)Welke persoonsgegevens worden verzameld door physitrack?Delen van gegevens met huisarts en/of specialist Delen van gegevens met huisarts en/of specialistHet delen van medische gegevens met een huisarts of specialist kan van belang zijn om zorg voor de patiĆ«nt te optimaliserenIk wil dat geen enkele data van mij gedeeld wordt met, of inzichtelijk is voor anderen. Alleen mijn eigen therapeut mag mijn dossier inzien. Ik wil dat geen enkele data van mij wordt gedeeld en enkel inzichtelijk is voor therapeuten van GOED. Ik ben sporter bij GOED en wil dat mijn gegevens alleen daarvoor worden vastgelegd. Ik ben alleen sporter bij GOED en wil dat mijn gegevens alleen daarvoor worden vastgelegd.Handtekening(Vereist)