Toestemmings- en Privacy-verklaring In dit formulier wordt informatie gegeven over voorbehouden en/of bijzondere handelingen en het delen van privacygevoelige informatie met derden. Als fysiotherapeut zijn we verplicht om hier toestemming voor te vragen.Voornaam(Vereist)Achternaam(Vereist)Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierDatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ E-mailadres(Vereist) Ik geef toestemming voor onderstaande voorbehouden en/of bijzondere handeling: Ik ben voldoende geïnformeerd over onderstaande punten en heb deze informatie ook begrepen. Ik geef toestemming voor:- de aard van de behandeling - de mogelijke gevolgen/bijwerkingen van de behandeling- de beoogde effecten- eventuele alternatieve behandelmethodenManipulaties (High Velocity Trust (HVT) technieken ) Manipulaties (High Velocity Trust (HVT) technieken )NVMT Factscheet bij en nawerkingen na mt bij cervicale wervelkolomDry Needling Dry NeedlingKNGF Veilige toepassing van Dry NeedlingEPTE EPTEVeelgestelde vragen precutane electrolyse EPTEShockwave ShockwavePatientenflyer shockwave therapieIk geef toestemming voor het delen van privacygevoelige informatie om de zorg te optimaliseren:Qualiview (Tevredenheidsonderzoek) Qualiview (Tevredenheidsonderzoek)TevredenheidsonderzoekLandelijke Database Keurmerk ( Kwaliteitshuis Fysiotherapie ) Landelijke Database Keurmerk ( Kwaliteitshuis Fysiotherapie )Landelijke Database KeurmerkPhysitrack (Huiswerk-oefenschema’s/video’s) Physitrack (Huiswerk-oefenschema’s/video’s)Welke persoonsgegevens worden verzameld door physitrack?Delen van gegevens met huisarts en/of specialist Delen van gegevens met huisarts en/of specialistHet delen van medische gegevens met een huisarts of specialist kan van belang zijn om zorg voor de patiënt te optimaliserenIk wil dat geen enkele data van mij gedeeld wordt met, of inzichtelijk is voor anderen. Alleen mijn eigen therapeut mag mijn dossier inzien. Ik wil dat geen enkele data van mij wordt gedeeld en enkel inzichtelijk is voor therapeuten van GOED. Ik ben sporter bij GOED en wil dat mijn gegevens alleen daarvoor worden vastgelegd. Ik ben alleen sporter bij GOED en wil dat mijn gegevens alleen daarvoor worden vastgelegd.Handtekening(Vereist)
