Toestemmings- en Privacy-verklaring In dit formulier wordt informatie gegeven over voorbehouden en/of bijzondere handelingen en het delen van privacygevoelige informatie met derden. Als fysiotherapeut zijn we verplicht om hier toestemming voor te vragen. Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Voornaam *Achternaam *E-mail *Geboortedatum *Ik geef toestemming voor onderstaande voorbehouden en/of bijzondere handeling: Ik ben voldoende geïnformeerd over onderstaande punten en heb deze informatie ook begrepen. Ik geef toestemming voor: de aard van de behandeling de mogelijke gevolgen/bijwerkingen van de behandeling de beoogde effecten eventuele alternatieve behandelmethoden Manipulaties (High Velocity Trust (HVT) technieken) NVMT Factsheet bij en nawerkingen na mt bij cervicale wervelkolom Dry Needling KNGF Veilige toepassing van Dry Needling EPTE Veelgestelde vragen percutane electrolyse (PE) Shockwave Patiëntenflyer Shockwave therapie Ik geef toestemming voor het delen van privacygevoelige informatie om de zorg te optimaliseren: Qualiview (Tevredenheidsonderzoek) Tevredenheidsonderzoek Landelijke Database Keurmerk (Kwaliteitshuis Fysiotherapie) Landelijke Database Keurmerk Physitrack (Huiswerk-oefenschema’s/video’s) Welke persoonsgegevens worden verzameld door Physitrack? Delen van gegevens met huisarts en/of specialistHet delen van medische gegevens met een huisarts of specialist kan van belang zijn om zorg voor de patiënt te optimaliseren. Lay-out Handtekening Geboortedatum Ik wil dat geen enkele data van mij wordt gedeeld en enkel inzichtelijk is voor therapeuten van GOED.Ik ben alleen sporter bij GOED en wil dat mijn gegevens alleen daarvoor worden vastgelegd.Handtekening * Wis handtekening Verzend